肝腎綜合症

肝腎綜合症 (HRS) 是一種特殊的,常並發於肝硬化及爆發性肝衰竭(較少見)的腎功能衰竭。HRS基本的病理生理學改變主要表現為腎血管收縮以及腸循環血管舒張。基於不同機制的腎衰,HRS分為1型和2型,均可發生於肝硬化和爆發性肝衰竭的病例。而2種不同機制的腎衰竭均可通過血肌酐含量的上升以及腎臟內生肌酐清除率的下降來判斷。

發病機制

HRS通常發生於肝硬化或者出現門脈高壓的病例。雖然HRS可以發生於所有類型的肝硬化,但是研究表明其更易發生於酒精性肝硬化,尤其是經過肝臟活檢證實同時伴有酒精性肝炎的病例。HRS也可發生於急性發作的肝衰竭,如爆發性肝衰竭。肝硬化及急性肝衰竭病人發生HRS的一些高危因素已經被確認,包括細菌感染,急性酒精性肝炎以及上消化道出血。自發性細菌性腹膜炎,一種由於腹水被細菌感染引起的疾病,是肝硬化病人發生HRS的最常見因素。在一些情況下,HRS可以在治療肝臟疾病的並發症的過程中被引發,成為醫源性的HRS高危因素,包括大劑量利尿劑的使用,通過腹腔穿刺大量抽取腹水的同時未進行足夠的靜脈補液。

臨床表現

多數出現HRS的患者均有肝硬化,因此可能有於肝硬化相同的症狀,如黃疸,肝性腦病以及營養不良和腹水。尤其是利尿劑治療無效的腹水是2型HRS的重要特徵。腎衰時可能出現少尿,但是仍然有一些HRS病例的尿量是正常的。因為這些症狀和體征在HRS的病程中均不一定會出現,因此,他們並不是HRS的診斷標準或是診斷依據。HRS的診斷主要依據對於可能出現HRS病例的實驗室檢查指標,並且排出其他可能引起這些指標改變的疾病。

診斷鑒別

主要診斷標準包括:

  • 發展至門脈高壓的肝臟疾病
  • 腎衰竭
  • 休克的出現
  • 感染
  • 近期腎毒性藥物治療史
  • 體液喪失
  • 經過生理鹽水補液後腎功能仍然沒有持續的改善
  • 無蛋白尿
  • B超下未見泌尿系統梗阻

次要診斷標準包括:

  • 低尿量
  • 尿鈉低濃度
  • 尿滲透壓大於血漿滲透壓,尿中無紅細胞,血清鈉濃度低

預防治療

HRS的死亡風險非常高,因此,判斷病人是否處於HRS高危狀態以及預防HRS的誘發因素非常重要,因為感染(自發性細菌性腹膜炎)及消化道出血均是肝硬化的常見並發症,同時亦是HRS的高危誘發因素,因此在肝硬化早期的診斷和治療中需要尤其注意防治。另外一些誘發因素可能產生於肝硬化腹水的治療中,是可以預防的,如避免大劑量的使用利尿劑。

很多研究發現,通過靜脈注射人血白蛋白擴容可以改善HRS患者的腎功能。HRS的最終治療方案是原位肝移植,所有其他治療可以看作是肝移植的術前准備。在等待肝移植手術的過程中,一些策略可以用來保護腎功能,如靜脈注射人血白蛋白,藥物治療(多使用血管加壓素的類似物,可以使內臟血管收縮),門靜脈分流術(降低門脈壓力)血液透析,以及人工肝支持(分子吸附循環系統,通過結合白蛋白的半透膜進行的透析)。

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